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  • 以"在地老化"為理念核心,將醫療照護"與"長期照護"智慧聯結了!台灣正在應用中!7月7日「香港福祉博覽會&國際論壇」有答案!!

    作者: admin   来源:互联网   阅读:931   时间:2017-03-09

    經過多年的探索,中國臺灣地區已建立較為完善的品質評價體系,而大陸地區機構式老人照護起步晚、發展快,其品質評價體系亟待建設健全。本文主要探討中國臺灣地區機構式老人長期照護服務的品質評價制度與標準,為大陸地區機構式養老服務品質評價體系的構建提供寶貴的參考經驗。

    1.臺灣地區老人照顧機構一般情況

    1.1 機構設置

    機構式照護是指提供24小時全天候的住院服務,服務內容包含醫療、護理、複健、個人與生活照護等。按照臺灣地區長期照護專業協會的分類標準,機構式長期照護服務可分為安養機構、養護機構、長期照護機構、護理之家、榮民之家。其中,安養機構、養護機構、長期照護機構又屬於老人福利機構。

    由於臺灣地區機構式長期照護服務種類繁多,這些長期照護服務機構最初分屬不同行政體系並行管理,評鑒標準較為混亂,隨著衛生福利部自2009年起對《長期照護機構評鑒整合建議方案》的推動,社政、內政及退輔整合規劃,形成了共同的評鑒框架,而具體指標則根據不同的服務範圍各有側重。故本文主要介紹的是較具有代表意義和推廣價值的老人福利機構和護理之家的品質評價。

    1.2 管理機構與相關法規

    早前臺灣地區長期照護體系,主要由社會行政、衛生行政及退輔等三大體系予以規範和推動。

    在社政方面,老人福利機構,如長期照護機構、養護機構和安養機構主要由《老人福利法》與《身心障礙者保護法》進行規範。

    在衛政方面,長期照護機構中的護理之家等機構歸屬行政院衛生署管理,地方歸屬為各縣市衛生局,由《護理人員法》《醫療法》以及《精神衛生法》等進行規範。退輔會以《國軍退除役官兵輔導條例》規範。直到2013年,為整合衛生醫療與社會福利業務,行政院組織改造成立了衛生福利部。

    過去由社政主管的社會福利體系改由衛生福利部所屬機關的“社會及家庭署”負責評鑒。由衛政主管的醫療服務體系歸屬在“護理及健康照護司”,負責一般護理之家的評鑒。

    由於過去所屬不同的行政體系,各老人照顧機構式服務單位存在不同的服務設置標準,包括《老人福利機構設置標準》《老人長期照護機構設置標準》《護理機構設置標準》及《身心障礙福利服務機構設施及人員配置標準》等。目前雖已歸屬同一主管機構,但是依然並行不同的法令條例。

     
    2.臺灣地區老人長期照顧機構的品質評價

    2.1 老人福利機構的品質評價及標準

    老人福利機構在功能上以日常生活照顧為主,其品質評價的目的是改善機構業務與經營管理理念、提升機構服務品質。大型評鑒每3年進行一次,過去由社會司負責,2013年衛生福利部成立之後,交由衛生福利部主管負責。

    評鑒程式分為自評、初評和複評3部分,自評即自我評鑒,由機構自行完成相關內容的填寫,並遞由主管縣、市政府主管單位初評,複評則由省主管單位進行。參與評鑒的專家學者涵蓋老人福利、護理(衛生)、消防及營建相關領域。初評與複評均通過書面審查和實地訪視的形式對機構加以評核。

    根據最新公佈的《一百零五年度老人福利機構評鑒實施計畫》,評鑒專案主要包括5大類100小項:行政組織及經營管理(占總分20%)、生活照顧及專業服務(占總分40%)、環境設施及安全維護(占總分25%)、權益保障(占總分13%)、改進創新(占總分2%)。專案內容涵蓋行政制度,員工制度,社工服務,醫護、複健及緊急送醫服務,生活照顧與輔具服務,膳食服務,環境設施,安全維護,衛生防護等,在專業服務方面以醫護、複健及緊急送醫服務的評核為重點。

    各條目從高到低有A至E的5級評分標準,依次對應4~0分。最終評鑒結果以優等、甲等、乙等、丙等、丁等劃分。評鑒結果為甲等及以上機構公開表揚、頒發獎牌並予以獎金獎勵,評鑒為丙級、丁級的機構則需要進行相應整改、定期專家輔導,並在期限內予以複評等。如無正當理由未接受評鑒者,未來3年不得申請補助。

    2.2 護理之家的品質評價及標準

    護理之家以提供醫療護理服務為主,其品質評價以提升護理品質、為民眾選擇護理之家以及頒發優先獎的補助經費提供參考標準為目的。隨著《長期照護機構評鑒整合建議方案》的推動,一般護理之家評鑒與老人福利評鑒的5大專案類別與所占總分百分比逐步統一,但專案內容、二級條目的基準說明與評核方式各有側重、有所區別。

    2015年一般護理之家評鑒標準共包括5大類96項,專案內容主要包括行政制度、人員配置、工作人員權益、教育訓練、績效管理、資訊管理、專業服務、生活照顧、膳食服務、環境安全、安全維護、衛生防護等方面。比較而言,在行政組織及經營管理這一類別,一般護理之家的評鑒品質要求更高,且二級指標更為具體,增添了工作人員繼續教育和績效考核等方面的評核標準。

    在實施程式方面,與老人福利機構評鑒不同的是,護理之家的評鑒僅需由縣、市衛生局督導考核與辦理,評鑒者由衛生福利部遴聘長期照護相關的醫護、管理、環境安全等專家學者擔任,且沒有複評環節。


    自評審查後,衛生局派評鑒專家進行實地訪查,約3小時內完成機構負責人簡報、實地查核、書面資料查閱及晤談、綜合座談等工作。評鑒結果以優等、甲等、乙等為合格,丙等、丁等為不合格,衛生福利部將頒予評鑒合格者證明檔,不合格者需要再評鑒至合格。

     
    一次性合格者其合格效期為3年,非一次性合格效期為2年。如不符合機構設置標準、發生重大違規或督導考核結果不合格者,註銷其合格資格。

     
    2.3 長期照護機構品質監測指標

    照護品質的量化,一直是專家學者研究的熱點。由中國臺灣地區長期照護專業協會機構照護委員會修訂的機構品質監測指標在機構評鑒中是重點評鑒專案。現行機構品質監測指標主要包括跌倒、壓瘡、院內感染、非計劃性體質量改變、約束、非計劃性轉至急性醫院住院等,在老人福利評鑒的實施計畫中設有附錄,對於相關二級條目,評鑒者可參照具體包含相關定義、分類的概念說明,比率、盛行率、發生率、發生密度等指標均有相應計算公式。因此,這些指標不僅為機構內部品質管理提供了重要的改善方向,也為外部評鑒機制的順利實施提供了參照基準。


    2.4 品質評價結果的社會公開

    衛生福利部社會及家庭署為老人福利機構評鑒相關資訊的公開設置了“老人福利機構評鑒專區”網頁,一般民眾可以查看這些機構的評鑒報告、成績表及再次複評成績。一般護理之家的評鑒結果由衛生福利部護理及健康照護司在網站上公開,根據結果名單,民眾可以查詢到機構代碼、名稱、評鑒等級、合格效期等資訊。以2013-2014年為例,共有479家機構接受評鑒,其中454家合格,不合格的25家予以歇業處置。


    3.臺灣地區老人長期照護機構品質評價的啟示


    3.1 逐步建立和整合多維度綜合性品質評價體系

    中國臺灣地區於2007年核定的“長期照顧十年計畫”,主要借鑒日本和英國的長期照顧實施經驗,以建構完整的長期照顧體系為基本目的和“在地老化”為理念核心,整合了多元的長期照顧管理制度,將“醫療照護”與“長期照護”兩大體系功能進行聯結。

     
    作為管理制度中的關鍵環節,機構式長期照護服務的品質評價在實踐中逐漸建立健全。中國臺灣地區長期照護機構的服務對象範圍廣泛,涵蓋健全老人和不同程度失能老人;服務內容分工細緻,有偏向於生活照顧的安養、養護、失智照顧以及偏向於醫療照護的護理之家等。

     
    根據服務內容的不同,早期不同機構分屬不同的行政體系負責,常常造成品質評價標準不統一、管理分散、權責不明等問題,隨著行政組織改造和相關整合方案的探索和推進,為兼顧機構服務對象“就醫”和“就養”的需求,提取其核心的共同需要,逐步建立了統一的品質評價基準,及各異的評核細則。


    具體而言,例如老人福利機構和一般護理機構雖有內容相同的5類大指標,但前者在會計及財務管理方面的指標要求高於護理機構,而一般護理之家偏重於病歷管理、人力素質促進、員工健康、訓練等方面的指標。

     
    相較之下,大陸地區機構養老起步較晚,目前養老服務功能的結構和種類較為單一,“養、護、醫、送”四大功能分離,大多數機構無法滿足老人醫療和護理方面的核心養老需求。
     

    與此同時,在管理方面,由於分屬於衛生部門和民政部門的管轄,在不同管理模式和理念之下,管理及評價標準的缺失使大陸地區養老機構服務品質的改進受到阻滯。因此,品質評價體系的建立任重道遠,而大陸地區可以充分借鑒以下經驗:

     
    首先應當在鼓勵探索多元化服務模式的基礎上,明確劃分機構性質與服務範圍,進而逐步建立綜合性管理和規範體系。

     
    其次,品質評價體系應當注重全面性,除了監管機關負責的考核評價等外部品質管控機制,還應當包含機構自身的內部品質管控機制。參照目前已在醫療機構品質管理中得到廣泛應用的“Donabedian結構-過程-結果模式”,內控機制則可以通過各種管理技巧,例如現在已經在護理品質管理取得良好效果的品管圈等方式,整體性地反映組織內部的結構面(環境設施、人員配備、工作標準等)、過程面(人員執行工作情況、臨床技術的安全穩定與標準化、評估記錄的正確規範性)、結果面(跌倒、壓瘡、約束及感染的發生率),從而進行全面綜合的持續品質改進。與此同時,也應當兼顧不同機構服務功能的特殊性,考慮其不同服務對象的側重,採取多維度的評價指標,基於不同的服務特色,對評價基準相容並蓄、求同存異。


    3.2 鼓勵多學科合作共同參與品質評價過程

    目前中國臺灣地區參與評鑒的專家委員由主管部門聘任,涵蓋老人福利、護理(衛生)、消防及營建等領域。不同專業委員的評鑒對象具有明確的專案分工,僅個別專案需要共同參與評鑒,例如“個人服務計畫與評值及管理情形”一項就需要護理類委員與社工委員共評,這是由於該項的評核方式需要請教護理人員、社會工作人員及各類專業人員如何評估服務對象需求並擬定對應的專業計畫;而“改進創新”這一大項則需要所有委員共評。

     
    這種細化分工的評核方式,規避了各領域專家的知識盲點,又巧妙聯結了不同專業之間的共通之處與互相交融的創新思維,具有一定的借鑒意義。雖然我國大陸地區統一的養老服務業標準體系尚未建立,但近年來各地已經陸續探索和開展養老服務標準化試點專案。

     
    2015年11月15日,中國品質認證中心發佈了國內首個第三方養老機構品質評價標準《養老機構品質評價》,該標準創新性地建議由政府提供維持費用並資助中立第三方機構實施評估。在未來進一步推廣第三方品質評價的過程中,可以參考中國臺灣地區多學科合作的思路。


    3.3 完善品質評價後的獎懲機制及結果社會公開管道

    對於管理部門,品質評價的結果可以作為判定機構運營資質的重要基準;對於各個機構,品質評價結果和專家意見是執行持續性品質改進的行動指引;對於普通民眾,品質評價的結果為民眾選擇入住機構時提供了較為權威的參考。



    由民政部提出的中華人民共和國國家標準《養老機構基本規範》並未規定機構服務品質不達標後的具體改進規範、獎懲機制和公開管道,而由北京市品質技術監督局提出的《養老機構服務標準體系建設指南》僅籠統規定根據定期或不定期的自我評價或社會確認結果,對不合格項進行分析實驗直至達到預期結果,對改進結果進行跟蹤評價。

     
    有研究者認為,服務品質有限是部分公立養老院和大多數民辦養老院入住率偏低的重要原因。因此,完善品質評價後的獎懲機制及結果社會公開管道可以規範行業標準,有效提升服務品質,進而緩解目前我國大陸地區機構養老床位缺口大但資源利用率不高的供需矛盾。


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